法律與教育小魔女-一個後山花蓮來的鄉下孩子，在北縣成功打拼的真實血淚奮鬥故事。

阿珠（化名）媽媽前年跟保險公司投保終身壽險，並附加住院醫療險附約及住院醫療日額終身保險附約，去年初媽媽因「肺動脈高壓合併右心衰竭」住院接受治療，半年後身故。

阿珠媽媽在住院治療期間，保險公司都有給付醫療保險金，但等到阿珠申請終身壽險的身故保險金時，保險公司卻以阿珠媽媽住院治療是因「先天性右肺動脈發育不全」所致，疾病不是契約生效日起30天以後發生為由，在給付身故保險金時，把之前已給付的醫療保險金扣回。

阿珠認為保險公司作法沒道理，向保險事業發展中心申訴。阿珠主張，媽媽去年初因「肺動脈高壓合併右心衰竭」住院，經醫院做了兩次電腦斷層檢查及心導管檢查，才知道患有「先天性肺動脈發育不全」，之前完全不知有這問題，也沒有任何就診紀錄，保險公司不應認定不是投保30天發生的疾病。

而且保險公司已經給付的醫療保險金，受益人是阿珠媽媽，身故保險金受益人則是阿珠，兩項保險金屬於不同的受益人，保險公司擅自扣除也於法無據。

保險公司則主張，「先天性肺動脈發育不全」是出生當時就已存在的先天性疾病，不在醫療險保障範圍，阿珠媽媽是因「先天性肺動脈發育不全」導致「肺動脈高壓合併右心衰竭」，才持續就醫治療，因此依約不需要給付醫療保險金。

除此，依民法規定，阿珠媽媽應返還溢領醫療保險金的債務，阿珠是法定繼承人，自然負有償還之責，保險公司從身故保險金中扣除，並非無據。

保發中心認為，根據兩造提供的證據，無法顯示阿珠媽媽投保時，「先天性右肺動脈發育不全」已達到疾病程度；雖然保單條款中有將「天生畸形」列為除外責任，如果是從外觀無法辨識的身體異常，保險公司也不能因此認定是「天生畸形」。

而且，阿珠媽媽投保的醫療險附約條款，也沒有將不承保的先天性疾病具體名稱明列在除外責任，因此保險公司無權在給付身故保險金時，將先前已給付的醫療保險金扣回。

提醒保戶注意的是，有些保單條款將「先天畸形」列為除外責任，但必須是外觀可見異常才算是「先天畸形」，否則保險公司不能任意拒賠。如果保險公司要將「先天性疾病」除外，依規定必須要把具體病名列清楚，不能只寫「先天性疾病」，就把所有的先天性疾病除外。