勞保一般傷病給付請領標準-本文摘自勞保局網站－法律與教育小魔女-一個後山花蓮來的鄉下孩子，在北縣成功打拼的真實血淚奮鬥故事。

被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，得請領職業傷病補償費。

職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人遭受傷害或罹患職業病之當月起前6個月平均月投保薪資70%，自不能工作之第4日起發給，每半個月給付1次;如經過1年尚未痊癒者，減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限，前後合計共發給2年。

請領手續

請領傷病給付，應檢送下列書據證件 (均應蓋妥印章，可郵寄或送件至本局申請)：

勞工保險傷病給付申請書及給付收據。
※申請書依規定應洽投保單位蓋章，惟被保險人申請傷病不能工作期間如係於退保後一年內，符合勞工保險條例第20條第1項規定得自行提出申請，或投保單位有歇業、解散、撤銷、廢止、受破產宣告或其他情事，未能蓋章者，得說明原因自行申請。

傷病診斷書正本。

其他文件：

因上、下班或公出途中發生事故，申請職災傷病給付者，請另填具『上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書』。

相關證明文件(如雇主及目擊者證明、出勤及請假紀錄、領薪紀錄等)。

◎

應注意事項

領取傷病給付之請求權，自得請領之日起，因5年間不行使而消滅。
【說明】：101年12月19日總統華總一義字第10100279771號令公布修正「勞工保險條例第30條」條文，依中央法規標準法第13條規定，自101年12月21日起生效施行。另依行政院勞工委員會101年12月26日勞保2字第1010140557號函示略以：
(1) 上開條文修正生效後發生之保險給付請求權，應依修正後之規定辦理，其請求權時效為5年。
(2) 101年12月21日條文修正生效時，保險給付請求權時效尚未逾2年者，為保障請領人請領保險給付之權益，依修正後之規定，其請求權時效自得請領之日起因5年間不行使而消滅。

申請手續完備經審查應予發給者，勞工保險局於收到申請書之日起10個工作日內核付，並於核付後約3至5個工作日匯入申請人所指定國內金融機構之本人名義帳戶。

傷病給付

勞工保險申請書及給付收據

受理編號： - -21-

填表日期年　　月　　日（填表前請詳閱背面說明）

被保險人

姓名

出生

日期

民國年月日

身分證

統一編號

郵遞區號：

通訊地址：電話：（）

行動電話：

保險事故

傷病類別:□1職業傷害□2職業病□3普通傷害□普通疾病

傷病發生日期: 年月日

申請因傷病全日不能工作期間及日數(※已恢復工作期間，請勿提出申請以免觸法)

自年月日至年月日□連續

□斷續計日

申請金額：元

(如無法核算可不填寫)

被保險人因傷病全日不能工作期間取得薪資(或報酬)情形

□1.未取得任何薪資或報酬

□2.全日不能工作期間取得部分薪資或報酬

□3.已取得原有薪資或報酬(如請下列假別者請勾填：□特休假□排休□彈性假□輪休假□加班補休)

□4.已依勞動基準法第59條取得職災補償

傷病類別勾填職業傷害或職業病者請詳填下列欄位( 如不敷填寫可另紙書寫並簽章)

1.傷害類型：□執行職務□上下班事故□公出事故□其他_______

2.實際工作內容:___________________________

3.受傷時間及地點：_________________________________________________

4.受傷原因及經過：____________________________,與工作之關係為何：_____________________

5.如為公出請再填明至何地從事何工作致事故：_____________________________________________

※上下班或公出途中發生事故者請另填具「上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」及檢附被保險人駕照影本。

※職業工會及漁會被保險人發生事故，請檢送雇主及目擊者證明書俾憑審核。

給付方式（請勾選一項）

………請將申請人之存簿封面影本浮貼於此處………

※一、金融機構（不含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號、分支代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不須補零。

二、郵政存簿儲金局號及帳號（均含檢號）不足七位者，請在左邊補零。

三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識，帳戶姓名須與本局加保資料相符，以免無法入帳。

金融機構存款帳號(分行別、科目、編號、檢查號碼)

1.□匯入申請人在金融機構之存簿帳戶：金融機構名稱：　　　　　銀行　　　　　分行

2.□匯入申請人在郵局之存簿帳戶局號：　　　　　　　　帳號：

以上各欄位均據實填寫，為審核給付需要，同意　貴局可逕向衛生福利部中央健康保險署或其他有關機關團體調閱相關資料。若有溢領之保險給付，亦同意貴局可逕自本人得領取之保險給付中扣減。

被保險人（或受益人）簽章

投保單位證明欄

上列各項經查明屬實，特此證明。

勞工保險證號：單位名稱：

負責人：經辦人：

電話：（）

地址：

勞工保險申請書及給付收據
填表日期年月日（填表前請詳閱背面說明）
被
保
險
人

姓
名出生
日期
民國年月日身分證
統一編號
郵遞區號：
通訊地址：電話：（）
行動電話：
保
險
事
故

傷病類別:□1 職業傷害□2 職業病□3 普通傷害□普通疾病傷病發生日期: 年月日
申請因傷病全日不能工作期間及日數(※已恢復工作期間，請勿提出申請以免觸法)
自年月日至年月日□連續
□斷續計日
申請金額：元

(如無法核算可不填寫)
被保險人因傷病全日不能工作期間取得薪資(或報酬)情形
□1.未取得任何薪資或報酬
□2.全日不能工作期間取得部分薪資或報酬
□3.已取得原有薪資或報酬 (如請下列假別者請勾填：□特休假□排休 □彈性假 □輪休假 □加班補休)
□4.已依勞動基準法第59條取得職災補償
傷病類別勾填職業傷害或職業病者請詳填下列欄位( 如不敷填寫可另紙書寫並簽章)

1.傷害類型：□執行職務□上下班事故□公出事故□其他_______
2.實際工作內容:___________________________

3.受傷時間及地點：_________________________________________________
4.受傷原因及經過：____________________________,與工作之關係為何：_____________________
5.如為公出請再填明至何地從事何工作致事故：_____________________________________________
※上下班或公出途中發生事故者請另填具「上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」及檢附被保險人駕照影本。 ※職業工會及漁會被保險人發生事故，請檢送雇主及目擊者證明書俾憑審核。給
付
方
式︵請勾選一項︶
……… 請將申請人之存簿封面影本浮貼於此處 ………
※一、金融機構（不含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號、分支代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，
位數不足者，不須補零。
二、郵政存簿儲金局號及帳號（均含檢號）不足七位者，請在左邊補零。
三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識，帳戶姓名須與本局加保資料相符，以免無法入帳。
1.□匯入申請人在金融機構之存簿帳戶：金融機構名稱：銀行分行

2.□匯入申請人在郵局之存簿帳戶局號：帳號：

以上各欄位均據實填寫，為審核給付需要，同意貴局可逕向衛生福利部中央健康保險署或其他有關機關團體調
閱相關資料。若有溢領之保險給付，亦同意貴局可逕自本人得領取之保險給付中扣減。

被保險人（或受益人）簽章
投
保
單
位
證
明
欄

上列各項經查明屬實，特此證明。
勞工保險證號：單位名稱：
負責人：經辦人：
電話：（）
地址：
※申請手續請洽投保單位辦理，免費又方便，無須委由他人代辦，各項欄位請覈實填寫，如有疑義請電洽本局(電話：02-23961266
轉分機 2236)。※郵寄或送件地址：10013臺北市中正區羅斯福路 1段 4號「勞動部勞工保險局」收。 103.5

本項給付得分次請領，亦得於傷病痊癒恢復工作後一次請領，但務請於5年請求權時效內提出申請。

勞工保險傷病診斷書（請領傷病給付用，得以應診醫院開具載有傷病名稱及入、出院日期之證明文件正本代替）
(1)
患者姓名

(2)
身分證
統一編號

(3)
出生日期民國年月日
(4)
診斷名稱、傷
病部位及症狀
（含國際疾病
分類代碼）

(5)
因該傷病
初診日期

(6)
同一傷病首次就
診之醫療院所
醫療院所名稱：
就診日期：
(7)
醫療期間
住院診療自年月日起至年月日止
門診治療自年月日起至年月日止實際治療次
(8)
醫療經過
（含急診、門
診、住院檢查
及手術情形）

(9)
目前病情及
有無併發症

(10)
醫師囑言
及傷勢影響
工作情形暨
評估何時可
恢復工作

上列患者確經本醫師親自診斷治療無訛，特此證明。
全民健康保險特約醫療院所名稱：
代號：電話：
開業執照：字第號
地址：
院長（負責人）：印章：
診斷醫師：印章：
（醫院圖記）
出具日期：年月日
※本診斷書係為請領勞工保險傷病給付用，如有登載不實，須負偽造文書責任。
註：一、本診斷書限於經領有執業執照之醫師出具，否則無效。填具本診斷書時如有更改，請醫師加蓋印
章為證。
二、本診斷書請根據病歷紀錄覈實填具，住院、門診治療期間及門診實際治療次數，切勿漏填。
三、就診醫院、診所開具之乙種診斷證明書，如已載明住院診療期間（職業傷病者另需載明門診治療
期間及次數），並蓋妥醫院及醫師印章，得代替本診斷書。
壹、填表前說明
傷病給付係被保險人因傷病醫療期間不能工作（普通傷害或普通疾病限「住院診療」期間，
職業傷害或職業病住院或門診治療期間），以致未能取得原有薪資或收入；或僅取得部分薪
資或收入者始得請領。本保險給付屬於薪資補助（補償）的性質，並非醫療費用的補助，
故被保險人在傷病期間雖有治療但仍能繼續工作者，或已取得原有薪資者，均不得請領。
如被保險人傷病痊癒或傷勢轉輕已能恢復工作，及已終止治療者，僅能申請至恢復工作之
前 1 日止。相關法令規定、填表範例可至本局網站http://www.bli.gov.tw查詢。

貳、請領要件、給付標準及應備書件
給付種類給付要件給付標準及計算方式申請應備書件
普通傷害
普通疾病
一、因普通傷
害或普通
疾病住院
診療（門診
或在家療
養期間不
予給付）
二、不能工作
三、未能取得原
有薪資或報
酬
一、按被保險人遭受傷害或罹患疾病住院診療之當月起（包
括當月）前6個月平均月投保薪資之半數，自不能工作
之「第4日」起發給，以6個月為限。但傷病事故前參
加保險年資合計已滿1年者，增加給付6個月，連前6
個月，共為1年。
二、計算方式：給付金額角以下四捨五入
範例：王先生住院前6 個月平均月投保薪資38,200元，
因病共住院 10 天，傷病期間未取得薪資，則王
先生可請領傷病給付為：
38,200 元÷30＝1,273.3 元（日投保薪資）
1,273.3 元×50%×7天（住院第4 天起）＝4,457 元
(原計算金額為4,456.5元,角以下四捨五入,故給付金額為4,457元)
一、勞工保險傷病給
付申請書及給付
收據。
二、傷病診斷書。（得
以應診醫院開具
載有傷病名稱及
入、出院日期之證
明文件正本代替）
職業傷害
職業病
一、因職業傷
害或職業
病經住院
或門診治
療（未經治
療僅在家
療養期間
不予給付）
二、不能工作
三、未能取得原
有薪資或報
酬
一、按被保險人遭受職業傷害或罹患職業病之當月起（包
括當月）前6個月之平均月投保薪資之70%，自不能
工作之「第4日」起發給；如經過1年尚未痊癒者，
減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限，連前1
年，共為2年。
二、計算方式：角以下四捨五入
範例：李小姐於101年7月1日遭受職業傷害自101年7
月1日至102年9月2日期間不能工作，正在治療
中，且未取得原有薪資，事故前6個月平均月投保
薪資20,100元，則其可請領職業傷害傷病給付為：
20,100元÷30＝670元（日投保薪資）
自101年7月4日（不能工作之第4日起）至102
年9月2日止共426日
670元×70%×365日＝171,185元（第1年）
670元×50%× 61日＝ 20,435元（第2年）
171,185元＋20,435元＝191,620元（可領取之金額）
一、勞工保險傷病給
付申請書及給付
收據。
二、傷病診斷書。
三、首次申請如為交
通事故，請填具上
下班（公出）途中
事故證明書（本局
印製表格），如經
警察等機關處理
者，請一併檢送紀
錄。
註：醫療費用收據非傷病給付所需之審核文件，無需檢附。
參、應注意事項
一、領取傷病給付之請求權，自得請領之日起，因5年間不行使而消滅（101年12月21日修
正施行）。
二、於保險有效期間內所發生之傷病，在保險效力停止後 1 年內仍可享有請領傷病給付之權
利。
三、傷病給付係按日計算，以15日為一期，於期末請領。需長期治療者，得分次請領，亦得
於恢復工作後一次請領。（但勿逾5年請領時效）
四、請領傷病給付需有實際治療，未經治療或不能提具申請期間之診斷書者不在給付範圍。
五、取得原有薪資者不得請領傷病給付，惟於傷病期間請特休假、排休、彈性假、輪休假、
加班補休等假別而取得原有薪資者，仍得請領傷病給付。
六、雇主業依勞動基準法第59條規定給予原領工資數額之補償，惟該項給予係屬補償金之性
質，與工資不同，故非屬勞工保險條例第 34 條之「原有薪資」，仍得依該條例之相關規
定請領職災傷病給付。
七、因傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依規定不得請領傷病給付。
八、所檢附之文件為我國政府機關以外製作者，應經下列單位驗證（證明文件如為外文者，
須連同中文譯本一併驗證或洽國內公證人認證）：
(一)於國外製作者，應經我國駐外使領館、代表處、辦事處或其他外交部授權機構驗證；
其在國內由外國駐臺使領館或授權機構製作者，應經外交部複驗。
(二)於大陸地區製作者，應經大陸公證處公證及我國海峽交流基金會驗證。
(三)於香港或澳門製作者，應經我國駐香港或澳門之台北經濟文化辦事處驗證。
九、傷病事由、經過、申請不能工作給付期間、取薪情形及相關證明書件應覈實填寫，如以
詐欺或其他不正當行為企圖領取保險給付，或為虛偽之證明、報告、陳述者，將按領取
之保險給付處以2倍罰鍰；涉及刑責者，移送司法機關辦理。